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FORMULAIRE D'ADHESION LICENCE ET S.A.G.A.
e-Mail :
Nouvelle adhésion :
Renouvellement :
Index : (53,5 si non classé)
Signature :
Date :
Carte verte : oui : non :
/ / 2010
Adresse :
Si renouvellement, n° de licence :
C.P. :
Ville :
Pensez à nous retourner le certificat médical dûment garni. Vous le recevrez avec votre licence. Il est nécessaire pour participer aux compétitions.
Prénom :
Nom :
Mme Mlle M.
jj mm aaaa
Date de naissance :
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